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dmkg kongressberichteStand: Januar 2006
Bericht über den 11th World Congress on Pain, 21. - 26. August
2005 in Sydney Allgemeines Plenary Sessions Clifford J. Woolf (Harvard) ließ in seinem teilweise als historischen Abriss zu bezeichnenden Hauptvortrag die 40 Jahre alte (und damals schon widerlegte) Spinal Gate Control Theory von Melzack und Wall wieder aufleben und fügte sie nicht ungeschickt mit neuen Vorstellungen von apoptotischen Prozessen als Ursache für chronische Schmerzen zusammen. Kommentar: Das Schlagwort von der Gate Control Theory hält sich hartnäckig und wird inzwischen ganz generell als Umschreibung für die spinale Verarbeitung spezifischer nozizeptiver Information gebraucht. Rolf-Detlef Treede (Mainz) sprach über Mechanismen der zentralen Sensibilisierung als Grundlage für Hyperalgesie und chronischen Schmerz. Er verglich klinische Phänomene und Beobachtungen mit tierexperimentellen Befunden in und erklärte die Unterschiede zwischen den experimentellen Phänomen Central Sensitization, Wind-up und Long-term Potentiation sowie (experimenteller) neurogener Hyperalgesie und (klinischem) neuropathischem Schmerz. Er wies auf die Grenzen der verfügbaren experimentellen Modelle vor allem für chronische Schmerzen hin und versuchte Lösungen aufzuzeigen, wie diese Modelle verbessert werden können. Kommentar: Die Vorgänge bei der zentralen Sensibilisierung rücken langsam auch ins Licht der Kopfschmerzforschung, z.B. durch die Arbeiten von R. Burstein. Michael S. Gold (Baltimore) fasste die neuen Erkenntnisse über die Eigenschaften, die Expression und die Rolle verschiedener Ionenkanäle, insbesondere P2X3, Na + - (NaV1.8) und K + -Kanäle (KCNQ), in nozizeptiven Systemen zusammen und diskutierte die Möglichkeiten, durch die pharmakologische Beeinflussung dieser Kanäle neue Strategien der Schmerztherapie zu eröffnen. Kommentar: Diese universellen Ionenkanäle sind natürlich für alle Bereiche der Nozizeption von großer Bedeutung und stellen attraktive Targets für die PharmaForschung dar.
Deep somatic, visceral and cutaneous pain: What is the difference? Cellular, systemic and clinical aspects. Why polymodal nociceptors are polymodal. Understanding migraine headache: From animal studies to patient care. Mechanosensation and pain.
nNOS targeting inhibitors are efficacious in animal pain models. Change in spinal caudalis neuronal activity of the rats with trigeminal mononeuropathy. Primary afferent and spinal cord localization of the calcitonin-like receptor (CLR), a member of the CGRP receptor complex, in the rat. Purinergic receptor mechanisms modulate activity of neurons in the rat trigeminal subnucleus caudalis. ATP induces long-term potentiation of craniofacial nociception through P2X receptors on tetrodotoxin-sensitive neck muscle afferents in mice. Modulation of nociceptive pathway activity in the trigeminocervical complex by BKCa channel blocker and NS1619.
Auf dem World Congress on Pain treffen sich Kliniker, Therapeuten und Grundlagenwissenschaftler aus unterschiedlichen Disziplinen mit einem breiten Interessensspektrum. Auch die Grundlagenwissenschaften, die eher den geringeren Teil der Beiträge stellen, sind mit vielen unterschiedlichen Feldern vertreten. Es ist daher eine relativ intensive Vorbereitung nötig, um sich in dieser Vielfalt zurechtzufinden und sein eigenes Programm zusammenzustellen. Der Kongress bietet aber aus dem gleichen Grund auch den unschätzbaren Vorteil, dass man von Nachbardisziplinen lernen kann, die auf bestimmten Gebieten schon weiterentwickelt sind, um insbesondere Ideen und Methoden ins eigene Forschungsgebiet zu transferieren. Der nächste IASP-Kongress wird übrigens im August 2008 in Glasgow stattfinden. Bericht vom International Headache Congress, Kyoto, 9. - 12. Oktober 2005 Von Stefan Evers Der alle zwei Jahre ausgerichtete International Headache Congress der IHS fand in diesem Jahr vom 9.-12. Oktober in Kyoto/Japan statt. Insgesamt nahmen ca. 1000 Besucher teil, von denen ca. 50% selbst aus Japan stammten. Damit war der Kongress der mit Abstand am schlechtesten besuchte der letzten 10 Jahre. Dies lag zum einen an dem Veranstaltungsort, zum anderen - damit zusammenhängend - auch an der abnehmenden Unterstützung dieser Kongresse durch die pharmazeutische Industrie. Inhaltlich war der Kongress bestimmt von den Fortschritten der letzten Jahre, die auf verschiedenen Übersichtssymposien zusammengefasst wurden. So wurde der kürzlich entdeckte dritte Genlokus für die Familiäre Hemiplegische Migräne vorgestellt. Überhaupt nahm die Genetik einen sehr großen Raum ein (allein ca. 20 Beiträge zur Frage des Zusammenhangs zwischen Migräne und dem MTHFR-Polymorphismus), ohne dass neue Implikationen der genetischen Forschung für Diagnostik oder Therapie der Kopfschmerzen deutlich wurden. Weitere Übersichtssymposien beschäftigten sich mit der funktionellen Bildgebung von Kopfschmerzen und mit dem differenziellen Einsatz der Triptane. Hier konnte durch viele ähnlich ausgerichtete Studien inzwischen das bestätigt werden, was erste Beobachtungen Ende der 90er Jahre bereits nahe legten. Es zeichnet sich somit eine gefestigte Lehrmeinung ab, was die strukturellen und funktionellen cerebralen Veränderungen bei idiopathischen Kopfschmerzen betrifft. Auch für den frühzeitigen und den mit NSAR kombinierten Triptaneinsatz zeichnet sich immer mehr Evidenz ab. Ein weiteres viel diskutiertes Thema war der tägliche chronische Kopfschmerz. Hier ist es auf Initiative der US-Amerikaner und einiger Europäer zu einem Konsensus gekommen, der neue Forschungskriterien für die Begriffe „chronische Migräne“, „chronischer Spannungskopfschmerz“ und „chronic daily headache“ festlegt, die in epidemiologischen Studien in den nächsten Jahren evaluiert werden sollen. Der Einsatz von Botulinumtoxin bei Kopfschmerzen wurde in einer eigenen Postersitzung behandelt. Hier zeigt sich auch immer mehr Evidenz, dass die Substanz bei rein episodischen idiopathischen Kopfschmerzen wohl nicht wirksam ist, aber beim chronischen Kopfschmerz mit verschiedenen Chronifizierungsfaktoren einen Platz im Therapiekonzept haben kann. Viele Studien zu diesem Problem sind derzeit in Phase II oder III der klinischen Prüfung. Aus deutscher Sicht ist Herrn Prof. Diener aus Essen zu gratulieren, der die ehrenhafte Auszeichnung erhalten hat, die sog. IHS Special Lecture zu halten. Damit werden Persönlichkeiten hervorgehoben, die sich um die Kopfschmerzforschung besonders verdient gemacht haben. Prof. Diener hielt seine Lecture über die Bedeutung und die Wirkung von Placebo in der Kopfschmerztherapie. Als neuer Präsident der IHS für die Amtszeit von 2007 bis 2009 wurde Michael Moskowitz (USA) gewählt, der dann Prof. Sakai (Japan) ablösen wird. Ausgeschieden als Präsident der IHS ist mit dem Kongress in Kyoto Peer Tfelt-Hansen (Dänemark). Weiterhin ist zu berichten, dass die Bewerbung der DMKG um die Ausrichtung des International Headache Congress 2009 in Berlin gescheitert ist. In der letzten Abstimmungsrunde war unsere Bewerbung gegen Philadelphia (USA) unterlegen, nachdem bereits vor die Bewerbungen für Nizza, Prag und Singapur ausgeschieden waren. Aufgrund des sehr knappen Abstimmungsergebnisses wurde vereinbart, innerhalb der Statuten der IHS nach Möglichkeiten zu suchen, dass Deutschland dafür den Kongress in 2011 ausrichten kann. Dies ist noch nicht entschieden, die DMKG darf aber mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass dies so eintreten wird. Die Bewerbung um den Kongress wurde von P+R-Kongresse vorbereitet, die auch für die Organisation des Deutschen Schmerzkongresses verantwortlich sind. Als Kongresspräsidenten sind von der DMKG die Professoren Diener (Essen) und Evers (Münster) vorgeschlagen. 9. EFNS Kongress, Athen, 17. - 20. September 2005 Von A. Straube Der Europäische Neurologen-Kongress der EFNS richtete sich vorwiegend an das breite neurologische Fachpublikum aus Europa, wobei eine primäre Spezialisierung nicht vorgegeben war. Dementsprechend wurden in den Vorträgen und Symposien alle wesentlichen Gebiete in der Neurologie aufgegriffen und behandelt. Kopfschmerzthemen wurden in einem Hauptsymposium, organisiert von Peter J. Goadsby und Jean Schoenen, vorgestellt. Michael Ferrari stellte die zuletzt erhobenen Befunde bezüglich der neu-entdeckten Migräne-Gene vor, insbesondere präsentierte er die Ergebnisse bezüglich der Knock-in-Mäuse und der Calciumkanal-Genmutation (FHM 1). Es konnte dort gezeigt werden, dass diese Mäuse eine erniedrigte Schwelle zur Auslösung einer Cortical-Spreading-Depression haben. J. Schoenen diskutierte die Ergebnisse elektrophysiologischer Untersuchungen in Bezug zur kortikalen Erregbarkeit und leitete daraus seine schon früher vertretene Theorie einer gestörten Informationsverarbeitung und Informationsflusses vor. H. C. Diener behandelte das Thema, ob die Migräne eine progressive Erkrankung darstellt. Eine wesentliche Schlussfolgerung war, dass auf Grund der Prävalenz-Zahlen für die weite Mehrzahl der Patienten primär nicht von einer progressiven Erkrankung auszugehen ist, es aber sehr wohl eine Reihe von Co-Morbiditäten gibt, die zu beachten sind, insbesondere die Befunde aus der holländischen Arbeitsgruppe, dass korreliert mit der Häufigkeit einer Migräneattacke mit Aura, das Risiko, im Kernspin lakunäre Läsionen im Bereich der hinteren Strombahn zu finden, steigt. Peter J. Goadsby letztlich fasste die zuletzt erhobenen Ergebnisse bezüglich der trigemino-autonomen Kopfschmerzen zusammen, insbesondere dass sich in der funktionellen Bildgebung (PET und fMRI) auch bei der Hemicrania continua, bzw. beim SUNCT-Syndrom ähnliche Veränderungen, wie beim Cluster-Kopfschmerz finden lassen. Neben diesen Vorträgen wurde das Thema Kopfschmerz noch in 2 Postersitzungen mit insgesamt ca. 80 Poster diskutiert, wobei eine Vielzahl primär von Firmen gesponserter Poster zu dem Thema der Wirksamkeit von Botulinum-Toxin bei chronischen täglichen Kopfschmerzen präsentiert wurden. Möglicherweise könnte Btx eine Therapieoption bei chronischen tgl. Kopfschmerzen darstellen. Im weiteren Rahmenprogramm waren 2 Industrie-gesponsorten Symposien mit den Titeln: „Ist das Migräne-Gehirn unterschiedlich“ und „Migräne-Prävention: Gibt es einen neuen Standard“ der Fa. MSD und Fa. Janssen zu finden. 6th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Wien, Österreich, 26. - 29. Oktober 2002 Von Volker Busch Das Programm des 6.Europäischen Neurologen Kongresses in Wien vom 26.-29.10 2002 unterteilte sich in die Hauptsymposien (main topics / short communications) an den Vormittagen, sowie Workshops, Satelliten-Symposien bzw. Poster-Sessions an den Nachmittagen. Am Samstag, dem 26.10. fanden einleitend nachmittags mehrere teaching courses zu einzelnen Themenschwerpunkten statt. Bei der Fülle der inhaltlichen Angebote sollen für die DMKG-Seiten nur die Kopfschmerzthemen eine kurze Erwähnung finden. Teaching courses: Jes Olesen (Kopenhagen, Dänemark) stellte mehrere diagnostische Instrumente vor (darunter Kopfschmerzkalender, Kopfschmerz-Tagebuch und die sog. „Aura rating scale“), welche die Diagnosefindung erleichtern und das Patientenmanagment verbessern können. Er betonte, wie wichtig die Anamnese der Patienten und die Quantifizierung subjektiver Angaben wie Attackenhäufigkeit oder Schmerzintensität in Form von Skalen in der therapeutischen Verlaufskontrolle ist. In dem Kurs über Lumbalpunktions-Kopfschmerz und Kopfschmerz durch Liquorunterdruck von Steinar Vilming (Oslo, Norwegen) wurde vor allem darauf hingewiesen, daß nach wie vor viele in Klinik und Praxis tätige Neurologen zu wenig über diesen Kopfschmerz wissen und ihn differentialdiagnostisch nicht genügend berücksichtigen. Die klinischen Symptome (24-48h nach Punktion auftretender dumpfer Dauerschmerz, Lageabhängigkeit mit Verschlechterung in aufrechter Position, evtl. Nacken- oder Rückenschmerzen, Tinnitus) und die derzeitigen therapeutischen Möglichkeiten (ASS/Paracetamol, Metamizol, epiduraler blood patch) wurden aufgezeigt. Inhalt des Vortrages von H.Ch.Diener (Essen, Deutschland) waren sekundäre Kopfschmerzen aufgrund akuter oder chronischer neurologischer Erkrankungen. Er gab seinem Bedenken Ausdruck, daß viele Neurologen heute zu sehr im Erkennen der klassischen primären Kopfschmerzsyndrome wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen verhaftet sind. Zu wenig kenne man charakteristische Kopfschmerzsymptome bei Vaskulitiden, Hirntumoren oder Schädel-Hirn Traumata. Mehrere sekundäre Kopfschmerzsyndrome wurden klinisch erläutert und differenziert. Den Abschluß dieses Kurses bildete Peter Goadsby (London, England) mit seltenen primären Kopfschmerzsyndromen, wie bsp. der Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzen. Er betonte die Wichtigkeit im Erkennen solcher Syndrome durch den behandelnden Arzt, da in vielen Fällen eine lohnende Aussicht auf erfolgreiche Therapie besteht und sich oftmals nur durch Unkenntnis des Neurologen oder Hausarztes eine wirksame Behandlungen verzögert und Patienten evtl. jahrelang un- oder falsch behandelt werden. Main topics: Jörgen Boivie (Linköping, Schweden) beleuchtete in seinem Vortrag die häufigsten Ursachen für zentralen Schmerz. Darunter betonte er im Besonderen zerebrovaskuläre Läsionen, die Multiple Sklerose und Schädel-Hirn Traumata. Pathoanatomisch basiert der zentrale Schmerz auf eine Schädigung afferenter somatosensorischer Bahnen im Verlauf der Neuroaxis. Er betonte die klinische Heterogenität der Schmerzsymptome zentralen Ursprungs und ihre schwierige therapeutische Beeinflußbarkeit. Er erläuterte therapeutisch wirksame medikamentöse und nicht-medikamentöse Verfahren, so die Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva, Antikonvulsiva und der Anwendung von transkutaner elektrischern Nervenstimulation (TENS), die bei manchen Patienten zumindest schmerzlindernd ist. Jean Schoenen (Liege, Belgien) gab einen Überblick über die momentanen pathophysiologischen Konzepte der Migräne. Ungeklärt in dem Verständnis einer möglicherweisen neurogenen Inflammation als Ursache für die nozizeptive Kaskade in der Migräne stellte er heraus, daß diese beim Menschen bisher noch nicht bewiesen werden konnte. Hinweisend seien lediglich indirekte Faktoren wie der erhöhten CGRP im Venenblut von Migränikern während der Attacke. Darüber hinaus erläuterte er die gemeinsame Verschaltung von Fasern des N.ophtalmicus (N.trigeminus V.1) und okzipitaler bzw. afferenter Fasern der Segmente C2/C3 im N.caudalis n.trig. im Hirnstamm. Short communications: P. Velentgas (New York, USA) stellte eine interessante epidemiologische Studie vor über Patienten mit Kopfschmerzbedingter Einnahme von Triptanen und der potentiell höheren Gefahr vaskulärer Erkrankungen und fand unter den Migränikern eine gegenüber der Normalbevölkerung leicht erhöhtes Risiko einen Schlaganfall zu erleiden, unabhängig ihrer Medikation. Die Einnahme von Triptanen hatte keinen Einfluß auf das Auftreten von Herzinfarkt oder Schlaganfall. Sie waren in beiden Gruppen (Migräniker, Nicht-Migräniker) gleich häufig. Jes Olesen (Glostrup, Dänemark) fand in einer Gruppe von 261 Migränikern, die auf die orale Einnahme von Sumatriptan nicht angesprochen hatten, in einer placebo-kontrollierten doppelblinden Studie eine effektive und gut verträgliche Behandlungsmöglichkeit mit Eletriptan 40 oder 80mg. Die Patienten mußten Wirkeintritt, prozentuale Besserung, das zeitliche Anhalten der Schmerzlinderung und die Nebenwirkungen in Form von Fragebögen angeben. Dies ist für den Kliniker interessant, da es häufig Patienten gibt, die auf ein bestimmtes Triptan nicht ansprechen, auf ein anderes aber sehr wohl. S.Silberstein (Philadelphia, USA) untersuchte in einer kontrollierten Studie die prophylaktische Wirksamkeit von Topiramat unter Migränikern und fand innerhalb der Subgruppe Migräne mit Aura unter den Teilnehmern eine im Vergleich zur Placebogruppe signifikant reduzierte Attackenfrequenz (Kopfschmerztage pro Monat).
Rose Giammarco (Hamilton, Ontario, Canada) stellte den sog. „migraine disability assessment (MIDAS)“ vor, mit dessen Hilfe eine objektive klinische Einordnung von Migränepatienten gelingen (3 Stufen bzw. Schweregrade) und somit eine patientengerechtere Therapie ermöglicht werden soll. Andrew Dowson (London, England) berichtete das Ergebnis eines Fragebogens von Migränikern zur Galenik von Kopfschmerzmedikamenten. Demnach bevorzugen die meisten Patienten eine orale Schmelztablette gegenüber sämtlichen anderen Darreichungsformen bevorzugen würden. Als Begründung nannte er den Vorteil, nicht auf das Trinken von Flüssigkeiten zum Schlucken normaler Tabletten angewiesen zu sein und die Möglichkeit, Migräneattacken schnell, einfach und vor allem diskret und ohne Aufsehens kupieren zu können. Hans Christoph Diener (Essen, Deutschland) stellte Zolmitriptan Nasenspray (2,5 oder 5mg) als neues medikamentöses Verfahren in der Bekämpfung akuter Migräneattacken zur Diskussion. 70% sprächen auf eine einmalige Gabe an, 36% seien nach 2h sogar komplett schmerzfrei. Weniger als 10% der Migräniker würden innerhalb von 10h einen Wiederkehrkopfschmerz erfahren. Laut Diener bewerteten 58% der Patienten das Nasenspray als gut oder gar exzellent. Deutscher Schmerzkongresses, Aachen 2002 Von Tobias Schmidt-Wilcke, Neurologische Universitätsklinik Regensburg Der gut besuchte Deutsche Schmerzkongress 2002, der die gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Schmerzgesellschaft (DGS), der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) darstellt, fand vom 25.09.-29.09.02 unter dem Motto „Schmerz und Technik: Risiko und Chance“ in Aachen statt. Grundlagenforschung bei primären Kopfschmerzerkrankungen Neues bei der Akuttherapie der Migräneattacke PD Dr. Stefan Evers aus Münster behandelte im Rahmen des Symposiums „Schmerz und Schlaf“ das Thema der schlafgebundenen Kopfschmerzen. Von den idiopathischen Kopfschmerzformen wurden hier der Cluster-Kopfschmerz, die Migräne, die chronische paroxysmale Hemikranie und der sogenannte Hypnic Headache angeführt und deren Beziehungen zum Schlaf erläutert. Der Hypnic Headache tritt nur im Schlaf während lebhafter Träume auf und beginnt in der ersten REM-Schlafphase. Folgende diagnostische Kriterien wurden vorgeschlagen: Das Auftreten von 15 Attacken über wenigstens 1 Monat, das Erwachen durch den Kopfschmerz, eine Schmerzdauer von 10-180min, fehlende autonome Symptome und nur milde vegetative Begleiterscheinungen. Weitere Themen in diesem Symposium waren die Schmerzsensibilität nach Schlafentzug, der Einfluss von Schmerzmedikamenten auf den Schlaf sowie die Beziehung zwischen Schlafstörungen und Schmerzen. Die Komorbidität der Migräne behandelte ein weiteres Symposium unter dem Vorsitz von Stefan Evers aus Münster. Sonja Schwaag diskutierte den Zusammenhang zwischne Migräne und cerbrovaskulären Erkrankungen. Ergebnisse aus Fall-Kontroll-Studien zeigten die Migräne als Risikofaktor für einen cerebralen Insult bei jungen Patientinnen mit einer Odds-Ratio von 1,5-6,5%, insbesondere wenn andere vaskuläre Risikofaktoren hinzukommen. Hinsichtlich der Beziehung zwischen migräneartigen Kopfschmerzen und Autoimmunerkrankungen wies A. Frese aus Münster darauf hin, dass ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Migräne und MS oder HIV bislang nicht nachgewiesen ist. Allerdings könnte ein intaktes Immunsystem für das Auftreten einer Migräne begünstigend wirken. Cannabinoid- und Vanilloidrezeptoren Neuropathie und neuropathischer Schmerz
Zur Prävention Zytostatika – induzierter Neuropathien befinden sich verschiedene Substanzen in klinischer Testung: ACTH/Org 2766 (bisher keinen prophylaktischen Effekt gezeigt), Vitamin B – Komplex und Amifostin. Im tierexperimentellen Stadium befinden sich zur Zeit NGF (nerve growth factor), Glutamat, Insulin like growth Factor und Neurotrophin 3. Die Behandlung mit COX – Inhibitoren hat in vereinzelten Fällen eine gute Wirksamkeit bei Zytostatika – assozierten Onycholysen gezeigt, für deren Ursache eine Inflammation sympathischer Nervenfasern postuliert wird. Auf die Wichtigkeit der begrifflich genauen Differenzierung innerhalb der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und weiterführenden elektrophysiologischen Untersuchungen bei der Erfassung und Beurteilung neuropathischer Beschwerden wiesen T. Tölle, R. Baron und C. Maier hin. Während die Anamnese (einschießender vs. brennender Schmerz) und die körperliche Untersuchung nur eine symptombasierte Klassifikation erlaubt, soll durch die methodisch normierte und systematisch eingeführte QST (quantitative sensorische Testung) der Versuch unternommen werden, Neuropathien mit Blick auf das in Mitleidenschaft gezogenen Fasersystem zu klassifizieren (mechanismusbasierte Klassifikation). Die Beurteilung der Neuropathie beruht dabei vor allem auf Begriffen wie Kältehypästhesie, Kältehyperalgesie, Wärmehypästhesie, Wärmehyperalgesie, mechanisch statischer und mechanisch dynamischer Allodynie, welche durch die QST semiquantifiziert werden können und dann die wissenschaftliche Grundlage für die Bildung von Kohorten und die Durchführung klinischer Studien darstellen. Schmerzen können zum einen verursacht werden durch eine Hyperaktivität/Spontanaktivität der C-Fasern (als irritabler Nociceptor), welche dann meistens zu brennenden Dysästhesien mit einschießenden Schmerzattacken führen. Zum anderen kann eine Degeneration (welcher einer initialen Sensibilisierung folgt) dazu führen, dass im Rahmen einer anatomischen Reorganisation synaptischer Strukturen im Hinterhorn Ab – Afferenzen in Kontakt mit sekundär nociceptiven Neuronen (der Tractus spinothalamicus) treten, so dass diese bei Berührung der Haut aktiviert werden und Schmerzen verursachen (mechanisch dynamische Allodynie). Während der irritable Nociceptor eine Wärmeallodynie bzw. Hitzehyperalgesie zeigt, besteht bei einer C-Faser Degeneration eine Hypalgesie. Die Erschließung eines größeren Patientenkollektives (basierend auf einer größeren Vergleichbarkeit mittels QST) ermöglicht die systematische, empirische Überprüfung verschiedener therapeutischer Strategien (Capsaicin-Salbe, Lidocain-Pflaster, Natrium-Kanal-Blocker, trizyklische Antideprssiva, NMDA-Rezeptorantagonisten) und die entsprechenden therapeutischen Zeitfenster nach der zugrundeliegenden Irritation. Im Symposium über CPRS: Welche Rolle spielt das Zentrale Nervensystem? stellte F. Birklein aus Mainz dar, dass eine fazilitierte neurogene Entzündung , die bei prädisponierten Patienten durch das periphere Trauma getriggert sei, eine Erklärung für die klinischen Symptome des CPRS sein könnte. CGRP sei im Serum von CRPS Patienten deutlich erhöht. Zentrale Störungen der thermoregulatorischen Reflexe und der Motorik (kinematische Daten) beim CPRS stellte J. Schattschneider aus Kiel dar. S. Förderrreuther aus München diskutierte in diesem Rahmen, dass die Analyse von Art und topographischem Verteilungsmuster der Sensibilitätsstörungen in verschiedenen Stadien der Erkrankung möglicherweise Rückschlüsse auf den Stellenwert zentral- und/oder peripher-neurogener Mechanismen bei der Generierung des CRPS erlaubten. Im Industriesymposium von MSD Sharp & Dohme wurde unter dem Vorsitz von K. Brune Rofecoxib in der Schmerztherapie vorgestellt und die Pharmakologische Wirkung beschrieben. Die unselektive Hemmung der Cyclooxygenase I und II bewirkt eine Hemmung der Thrombozytenaggragation und gastrale Nebenwirkungen durch COX-I-Hemmung. COX-II ist aktiviert bei Entzündungen, so dass der antientzündliche Effekt über die COX-II- inhibition vermittelt wird. Rofecoxib ist ein selektiver COX-II-Inhibitor. Als Dosisvorschlag wurden 50mg zur akuten Schmerzlinderung genannt und 25mg als „rheumatische Konzentration“. In einer Vergleichsstudie bei Gonarthrose hätten sich 25mg Rofecoxib hinsichtlich Schmerzen nach Gehen und nächtlichen Schmerzen Paracetamol überlegen gezeigt. 'The 10th Congress of the International Headache Society - IHC 2001' - Zusammenfassung der wissenschaftlichen Ergebnisse, New York 28. 6 - 2. 7. 2001 Von Zaza Katsarava Der 10. Kongress der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) fand vom 28.06 bis 02.07.2001 in New York statt. Das wissenschaftliche Programm war in sechs Teilbereiche unterteilt: "Epidemiology and diagnosis", "Pharmacology", "Mechanisms/imaging", "Preventive treatment/very frequent primary headaches", "Non-pharmacological mechanisms and outcomes", "Childhood, adolescent and special population". Eine schöne Neuheit - jede Session wurde von einem eingeladenem Sprecher eingeleitet. Epidemiologie und Diagnostik In einer großen Populationsstudie untersuchten Kruit et al. (Arbeitsgruppe von Michel Ferrari, Leiden, Holland) die Häufigkeit von stummen Infarkten bei Migränepatienten und in einer gesunden Vergleichspopulation. Es zeigte sich ein erhöhtes Risiko für zerebelläre Infarkte bei Frauen mit Migräne (insbesondere mit Migräne mit Aura). Wichtig sind die Ergebnisse von GlaxoSmithKline über die Risiken von Sumatriptan in der Schwangerschaft. Eine prospektive Studie an 236 Schwangerschaften und Sumatriptanepxosition im ersten Trimester ergab eine Mißbildungsrate von 4,2%, was nicht höher ist als in der Normalpopulation. In einer großen epidemiologischen Studie in Holland (1884 Patienten) untersuchten Eekers et al (M. Ferrari, Holland), die Häufigkeit der Prodromal-symptome bei Clusterkopfschmerzpatienten. Insgesamt 57% aller Patienten berichteten über Prodromi im Sinne der a) Stimmungsveränderungen b) autonomen Symptomen - Augenrötung oder Tränenfluß oder c) sensiblen Mißempfindungen im Bereich des ipsilateralen Auges oder Nase. Pharmakologie Aus den tierexperimentellen Studien Bahra et al. (PJ Goadsby, London) berichteten über einen Patienten mit Migräne- aber auch Clusterkopfschmerzattakken, bei dem eine mit Nitroglyzerin ausgelöste Migräneattacke in der PET-Kamera aufgenommen werden konnte. Ähnlich der PET Studie von Weiller/Diener konnte auch hier eine lokale Aktivierung der rostralen Hirnstammkerne nachgewiesen werden - erneuter Nachweis des „Migränegenerators“. Mehrere interessante Arbeiten betrafen das Phänomen des „Cortical spreading depression“ (CSD). Wood et al, (M. Welch, Kansas City) konnten in einem eleganten Experiment zeigen, dass CSD, ausgelöst in der Ratte nach Applikation von KCl zur Freisetzung von freien Radikalen, Adhäsion der Leukozyten und somit zur Erhöhung der kapillären Permeabilität führt. Bolay et al, (M. Moskowitz, Boston) konnten ferner zeigen, dass die CSD zu einer Hyperämie sowie der Schwellung in der Dura mater aber auch zur Expression von c-FOS (gedeutet als eine Aktivierung) der Neurone im Nucleus caudalis Nervi trigemini führte. Somit ist zum ersten Mal ein kausaler Zusammenhang zwischen der Migräneaura und dem Migränekopfschmerz möglich. Diese Ergebnisse konnten allerdings von der Arbeitsgruppe Messlinger nicht reproduziert werden. Medikamenten-induzierte Kopfschmerzen Colas et al. (J Pascual, Spanien) untersuchten in einer großen epidemiologischen Studie an 4578 Einwohner die Prävalenz des medikamenten-induzierten Kopfschmerzes. Die Prävalenz lag bei 1-2% der spanischen Bevölkerung. Stewart et al. (Baltimore) fanden in einer großen epidemiologischen Studie „Stress“ als einen eindeutigen Risiko-Faktor für chronische Kopfschmerzen. In einer weiteren interessanten genetiko-epidemiologischen Studie aus Frankreich (Arbeitsgruppe M. Bousser, Paris) fanden Tzurio et al. eine Assoziation zwischen der Migräne mit häufigen Attacken und einem Polymorphismus des Endothelin Genes (Endothelin 1, Type A). Kindliche Kopfschmerzen Deutscher Schmerzkongress 2000, 25. - 29. Oktober in Hamburg Chronischer Schmerz 'Forschung - Therapie - Politik' 25. Jahrestagung Deutsche
Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) Neues zu Kopfschmerzen Wissenschaftliches Programm: H. Göbel (Kiel) legte als Rationale der lokalen Therapie bei der Migräne die bekannte Reizverarbeitungsstörung zugrunde. Somit zielen lokale Maßnahmen ähnlich wie bei Reinicke auf eine verbesserte Reizverarbeitung ab. Beim Spannungskopfschmerz ist der Zusammenhang zwischen muskulärem Stress und gestörter Eigenwahrnehmung viel deutlicher, so dass lokale Maßnahmen hier auch pathophysiologisch einleuchtender greifen können. Neben der erwiesenen Wirkung von Pfefferminzöl, der in ihrer Wirkung umstrittenen Akupunktur, der ebenfalls bei Erwachsenen nicht gesicherten Anwendung von Biofeedback und der Möglichkeit der perkutanen elektrischen Nervenstimulation (PENS) rückt als potentielle Neuerung auch die lokale Injektion von Botulinumtoxin in der Prophylaxe neuerdings ins Blickfeld, über die Arnold und Göbel berichteten. Es gibt beim Spannungskopfschmerz und vielleicht auch in der Migräneprophylaxe erste Hinweise auf eine vorbeugende Wirksamkeit des die neuromuskuläre Übertragung blockierenden Bakteriengiftes. Nach einem Wirkungseintritt ca. 7 Tage nach Injektion kommt es nach Erfahrung von Göbel bei der bei regelrechter Anwendung gut verträglichen Substanz ohne zentrale Nebenwirkungen wohl durch Abbau des muskulären Stress zu einem sich stufenförmig aufbauenden Langzeiteffekt. Die Wirksamkeit dieser neuartigen Therapie muss sich allerdings derzeit noch in Multi-center Studien erweisen. Placebowirkung Pharmakologie von Migränemitteln Zur Senkung der Recurrence-Rate bei der Anwendung von Triptanen konnte eine brasilianische Arbeitsgruppe (Krymchantowski, Cephalalgia 1999) zeigen, dass die Kombination von Sumatriptan mit einem nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) ( 200 mg Tolfenaminsäure) das Wiederauftreten von Kopfschmerzen deutlich reduzieren kann. A. Ziegler (Kiel) und H.-C. Diener (Essen) verglichen Rezeptorbindung, Bioverfügbarkeit, Pharmakokinetik, Wirkung und Nebenwirkung von Ergotamin und Triptanen. Ziegler machte zunächst grundsätzlich darauf aufmerksam, dass sich aufgrund methodischer Schwierigkeiten aus in vitro Bindungsstudien keine Aussagen über das Agonisten/Antagonisten-Profil einer Substanz ziehen lassen. Gerade Ergotamin als ìdirty drug" sei wirksam, obwohl es in üblicher Dosierung nur ca. 5% 5HT-1B - Rezeptorbindung erreiche. Diener wies darauf hin, dass neuere Studien zeigten, dass die Wirkung der Triptane wohl hauptsächlich über 5-HT-1B Rezeptoren (Vasokonstriktion) und nicht 5-HT-1D Rezeptoren vermittelt sei (Cutler, Cephalalgia 2000). Auch bei Ergotamin mit geringer oraler Bioverfügbarkeit und den Triptanen mit unterschiedlichen Halbwertszeiten übersetzen sich die gegebenen pharmakologischen Daten nicht unbedingt 1:1 in klinische Wirksamkeit, da die Wirkung den Konzentrationsverlauf deutlich überdauere ähnlich wie bei den Analgetika. Auch auf das Wiederauftreten von Kopfschmerzen hat die Halbwertszeit ebenfalls keinen entscheidenden Einfluss, so dass die Frage offen blieb, welcher pharmakologische Parameter die Recurrence-Rate beeinflusst. Klar ist nur, dass nach Einnahme von Ergotamin die Recurrence-Rate deutlich niedriger als bei Triptanen ist, wobei dies teilweise auch durch die geringere Wirksamkeit von Ergotamin erklärbar ist. In der Wirksamkeit scheint bei deutlich schlechterer Datenlage zu Ergotamin das Mutterkornalkaloid nicht ausgeprägt schlechter abzuschneiden als Triptane, wobei direkte Vergleichsstudien selten sind. I.v. gegebenes Dihydergot war in einer Studie etwas weniger wirksam als Sumatriptan s.c.. Allerdings ist das Nebenwirkungsprofil von Ergotamin, vor allem bei Mißbrauch der Substanz bekanntermaßen schwerwiegender, während für Sumatriptan nur ein schwerwiegendes Ereignis auf 1 Million Anwendungen beschrieben ist. Durch Mißbrauch induzierte Kopfschmerzen sind bei beiden Substanzen bekannt. Anekdotisch beschrieb H.C. Diener einen Patienten, der 2 -3 Mal pro Tag 6mg Sumatriptan s.c. über Monate spritzte und eine pAVK, KHK, eine kritische Darmdurchblutung und Asthma entwickelte. Alle Symptome remittierten nach Entzug. Epidemiologie, Pathophysiologie Neben neueren Studien, die eine deutlich höhere Prävalenz der Migräne als bisher angenommen belegen (Launer, Neurology 1999), zeigen genetische Untersuchungen, dass auch bei der Migräne ohne Aura eine gewisse genetische Komponente nachzuweisen ist und dass eine spezielle Unterform der Migräne, die ìfamiliär hemiplegische Migräne", eine Ca-Kanal-Erkrankung ist. Dies könnte auch zu einer Dysfunktion von Neurotransmittern, v.a. Serotonin und Noradrenalin führen. Eine plötzliche Depolarisierung eines lange Zeit stabilen Neurons (Hans, J Neuroscience 1999) könnte als Erklärung für das attackenartige Auftreten der Migräne dienen. Insgesamt könne man die Migräne als reversible Hirnfunktionsstörung ansehen, die im Sinne einer Continuum-Theorie grundsätzlich wohl bei jedem auftreten kann. Die Schwelle für das Auftreten sei individuell wohl genetisch festgelegt. Da Substanzen, die nur die neurogene Entzündung hemmen in der Behandlung der Migräneattacke nicht wirksam seien (Roon, Ann Neurol 2000), seien wohl auch andere Mechanismen wie z.B. eine cortical spreading depression als Korrelat einer reversiblen Hirnfunktionsstörung an der Migränepathophysiologie beteiligt. Dies führte zur Vorstellung einer integrierten Neurovaskulären Hypothese der Migränepathophysiologie, die ausgehend von einer prinzipiell neuronalen Übererregbarkeit zu einer reversibel gestörten Hirnfunktion mit Hirnstammaktivierung, Minderung der absteigenden Kontrolle des antinociceptiven System und über Gefäßregulationsmechanismen (Dilatation) zur Rekrutierung von nociceptiven Fasern der duralen Gefäße führt. Entsprechend einer Sensibilisierung von Schmerzfasern während einer Migräneattacke konnte auch eine Allodynie im Gesichtsbereich während der Attacke nachgewiesen werden (Burnstein, Ann Neurol 2000). Immer noch offen bleibt, warum die Migräne oft als Hemicranie und nicht als holocephaler Kopfschmerz in Erscheinung tritt, warum eine Attacke aufhört, und wie einzelne Migräneprophylaktika wirken. Antikonvulsiva in der Kopfschmerztherapie Evidenzbasierte Schmerztherapie Eine Diskussion entfachte sich vor allem über die finanz- und gesundheitspolitischen Aspekte einer solchen Leitlinie. Diener vertrat dabei die Ansicht, dass eine evidenzbasierte Empfehlung einer Fachgesellschaft nur die wissenschaftlich gesicherten Daten ohne Einbeziehung der in der Praxis wichtigen finanziellen Aspekte berücksichtigen sollte. Eine auch von finanziell / gesundheitspolitischen Bedenken geleitete Empfehlung sei dann im Konsens mit Politik und in einer gesellschaftlichen Diskussion zu erarbeiten und als solche zu kennzeichnen. Im übrigen lasse eine Empfehlung selbstverständlich jedem Arzt / jeder Ärztin die Therapieentscheidung offen. Im Hinblick auf die nach evidenzbasierten Kriterien nicht belegte Wirksamkeit der Akupunktur, die in der Praxis oft von Patienten gewünscht wird und in Modellversuchen auch von den Krankenkassen bezahlt wird, zeigt sich dieses Dilemma besonders gut. Eine Bezahlung durch die Solidargemeinschaft ist nach dem jetzigen Wissenstand eigentlich nicht gerechtfertigt, wobei herausgehoben wurde, dass große, gut durchgeführte Studien fehlen. In der Diskussion wurde dann auch darauf hingewiesen, dass bei der Beurteilung einer möglichen wissenschaftlichen Evidenz auch der Vorteil der in großen Studien untersuchten neuen Substanzen gegenüber älteren, bewährten Substanzen oder Methoden gesehen werden muss, die aus finanziellen Gründen nicht in nach evidenzbasierten Kriterien ausgerichteten Studien untersucht wurden. Daily chronic headache A. Straube (München) teilte den Überblick über chronisch sekundäre Kopfschmerzen in chronisch paroxysmal und nicht-paroxysmal auftretende Formen ein und unterschied dabei jeweils zwischen externen (z.B. Schädeltraumata, Substanzeinwirkung) und internen Triggern (z.B. metabolische Faktoren, Glaukom). H. Traue (Ulm) beleuchtete anschließend den Einfluss von Stress als Triggerfaktor von Kopfschmerzen. In seiner prospektiv an 32 Kopfschmerzpatienten durchgeführten Studie zeigte sich, dass ca. 40 % der Patienten als Stress-responder angesehen werden können, obwohl subjektiv der Einfluss von Stress doppelt so hoch eingeschätzt wurde. Ein oft beschriebener ìEntlastungskopfschmerz" nach Stress konnte nicht nachvollzogen werden, da ein Zusammenhang von Alltagsstress und Kopfschmerz fast nur gleichzeitig auftrat. Allerdings profitierten Responder und Non-responder gleichermaßen von einem Schmerz- und Stressbewältigungstraining. Satellitensymposien: Astra-Zeneca MSD Sharp & Dohme H.-C. Diener (Essen) stellte anschließend die Datenlage zu Rizatriptan vor, woran sich ein Vortrag von K.M. Einhäupl über die Migräneprophylaxe anschloss. Pfizer GlaxoWellcome M.A. Überall (Erlangen) stellte anschließend seine Erfahrungen in der Migränebehandlung bei Kindern vor. Falls eine medikamentöse Therapie indiziert war (nach Ausschöpfen nicht-medikamentöser Maßnahmen und bei ausreichend langen Attacken) wurden insgesamt 60 Kinder im Alter ab 4 Jahren mit 10 mg Sumatriptan nasal behandelt, wobei Sumatriptan bereits nach 30 Minuten wirksamer als Placebo war. Die Anwendung wurde gut und sicher vertragen, so dass u.U. mit einer Zulassung auch für Kinder unter 12 Jahren zu rechnen ist. K.M. Einhäupl referierte anschließend über die vorhandene Komorbidität von Migräne und Depression sowie Epilepsie und das erhöhte Risiko, vor allem von Patientinnen, unter dem 40. Lebensjahr, mit Migräne mit Aura, Nikotinmißbrauch und Pilleneinnahme eine cerebrale Ischämie zu erleiden. Headache World 2000 - Zusammenfassung der wissenschaftlichen Ergebnisse, London 3. - 7. 9. 2000 (ZK) Der Kopfschmerzkongreß 'Headache World 2000' fand vom 3-7 September 2000 in London statt. Das wissenschaftliche Programm war in sechs Teibereiche unterteilt: Genetik, Pharmakologie, Pathophysiologie (human- sowie tierexperimentell), kindliche Migräne, Clusterkopfschmerz, Spannungskopfschmerz und medikamenteninduzierter Kopfschmerz. Pharmakologie: Tierexperimentell konnten Bland-Ward et al. (Glaxo Wellcome) einen zentralen antinozizeptiven Effekt von eines Adenosin A1 Rezeptor Agonisten GR79236 am Nucleus caudalis des Trigeminus der Ratte belegen. Auch für Eletriptan konnte ein zentraler antinozizeptiver Angriffspunkt direkt auf den Nucleus caudalis gezeigt werden. Die mikroiontophoretische Applikation von Eletriptan hemmte die Aktivität der mit Glyceryl Trinitrat vorerregten Neurone (Lambert et al.). Der GABAA Agonist muscimol hemmte ebenfalls die Aktivität von Neuronen des Nucleus caudalis der Ratte. Dies belegt die Rolle einer GABA-ergen antinozizeptiven Modulation der zentralen nozizeptiven Transmission (Storer et al.). Edvinsson und seine Arbeitsgruppe stellten einen neuen CGRP-Rezeptor Antagonisten vor. Ferner konnte In einem vaskulären Modell der CGRP-induzierten Vasodilatation ein deutlicher antagonistischer Effekt des bereits bekannten CGRP-Antagonisten BIBN 4096BS (Boehringer Ingelheim) gezeigt werden. Pathophysiologie: Die tierexperimentellen Studien fokussierten sich auf NO, CGRP und deren Interaktionsmöglichkeiten. So untersuchten Messlinger und Mitarb. die Rolle der NO in der Freisetzung von CGRP. Es zeigte sich eine CGRP-Freisetzung nach der Applikation von NO-Gas oder einem NO-Donor. Ferner antagonisierte ein CGRP-Antagonist (CGRP8-37) die mittels der NO-Donoren induzierte Zunahme des Blutflußes in der Gefäßen der Dura. In einer weiteren Studie konnte als Folge der Nitroglycerin Gabe eine Zunahme der NOS immunreaktiven Zellen sowie eine Zunahme der cfos Immunreaktivität im Nucleus caudalis trigemini der Ratte gezeigt werden (Pardutz et al.). Die Nitroglycerin-Gabe induziert die NOS-Expression nicht nur zentral, sonder auch peripher. So zeigte sich eine iNOS-Expression in der Dura der Ratte nach i.v. Gabe von Nitroglycerin (Reuter et al). Auch das COX1 System spielt eine wichtige Rolle in der zentralen Nozizeption: Ketorolac i.v. (ein selektiver COX1 Inhibitor) hemmte die Aktivität der zentralen trigeminalen Neurone der Ratte (Kaube et al). Clusterkopfschmerz: Chronischer Kopfschmerz und Spannungskopfschmerz: In einer prospektiven Untersuchung zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den Triptanen und Analgetika bzw. Muterkoralkaloiden: niedrige kritische Einnahmedauer und niedrige kritische Einnahmedosen, sowie täglicher migräneartiger Kopfschmerz, das sind die neuen Merkmale des „Triptan-induzierten Kopfschmerzes“. Bahra et al. belegten erneut, daß nur die Patienten mit einer Migräne oder einem Spannungskopfschmerz, aber nicht die Patienten mit Rückenschmerzen, beim Mißbrauch der Analgetika einen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz entwickeln. Bezüglich der Spannungskopfschmerzprophylaxe war in einer doppelblinden und plazebokontrollierten Studie an 203 Patienten eine Kombination aus trizyklischen Antidepressiva plus Stressmanagement signifikant besser als Plazebo.
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