Primäre Kopfschmerzerkrankungen sind eigenständige Erkrankungen wie z.B. Migräne und Spannungskopfschmerz, letztere sind (Warn-)Symptom einer anderen Erkrankung, wie einer Nasennebenhöhlenentzündung, einem Tumor oder einer Hirnblutung. Es gibt grundsätzlich sehr viele Gründe für symptomatische Kopfschmerzen, dennoch gehören die allermeisten Kopfschmerzerkrankungen (ca. 95%) zu den primären Kopfschmerzerkrankungen.
Um die richtige Diagnose stellen zu können, ist der Arzt auf die Schilderung der Beschwerden wesentlich angewiesen. Er wird nach der Lokalisation der Schmerzen (ganzer Kopf, eine Kopfhälfte etc.) fragen, nach deren Intensität, dem Schmerzcharakter (drückend, stechend, pochend etc), und den Begleitsymptomen (Übelkeit, Lärmüberempfindlichkeit, Lichtüberempfindlichkeit, Ruhebedürfnis, Augenrötung). Wichtig ist auch die Dauer der Attacken, potentielle Auslöser (Stress, Menstruation o.ä.), die Häufigkeit der Attacken (Täglich, 2x im Monat etc.), der bisherige Krankheitsverlauf (neu aufgetretener Kopfschmerz, lange bestehender Kopfschmerz) und die bislang praktizierte Therapie (Attackenbehandlung, Prophylaxe).
Bei manchen Patienten treten auch nebeneinander verschiedene Kopfschmerzarten auf. Es kann bei chronischen Beschwerden im Vorfeld eines Arztbesuchs sinnvoll sein, für einige Wochen, einen Kopfschmerzkalender zu führen.
Die körperliche Untersuchung ist der zweite entscheidende Baustein für die Diagnose. Bei den primären Kopfschmerzen ist der Untersuchungsbefund stets normal oder er erklärt die Kopfschmerzen nicht. Ist die Schilderung der Kopfschmerzen für eine Diagnose, z.B. die Migräne typisch und der Befund normal, sind keine weiteren Untersuchungen (EEG, CT, MRT) nötig.
Nur bei Verdacht auf eine symptomatische Kopfschmerzerkrankung sind apparative Zusatzuntersuchungen notwendig. Welche Untersuchung notwendig ist, entscheidet der Arzt. Nicht alle symptomatischen Kopfschmerzen können anhand eines Schädel CTs oder MRT festgestellt bzw. ausgeschlossen werden. Manchmal sind z.B. auch Laboruntersuchungen, eine Gefäßdarstellung oder eine Untersuchung des Nervenwassers notwendig.
Rund um den Kopfschmerz
Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden in der Bevölkerung. Epidemiologische Erhebungen zeigen, dass etwa 70 % der Bevölkerung – Frauen häufiger als Männer – innerhalb eines Jahres mit Kopfschmerzen zu tun haben. Man unterscheidet zwischen den primären und den sekundären (oder symptomatischen) Kopfschmerzerkrankungen.
Beschreibung der einzelnen Kopfschmerzerkrankungen
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Viele Kopfschmerzen sind harmlos und können bei gelegentlichem Auftreten gut mit frei verkäuflichen Schmerzmitteln behandelt werden. Wenn Kopfschmerzen jedoch regelmäßig auftreten, nicht gut auf Schmerzmittel ansprechen oder im Verlauf eine ansteigende Attackenfrequenz aufweisen, sollte man einen Arzt konsultieren. Wer (zunehmend) häufig Schmerzmittel (mehr als 8-10x im Monat) wegen der Kopfschmerzen einnimmt, tut ebenfalls gut daran einen Arzt aufzusuchen.
Hinweise auf einen symptomatischen Kopfschmerz sind neue von Beginn an praktisch täglich auftretenden Kopfschmerzen, eine Änderung vorbestehender Kopfschmerzen, Fieber, oder begleitende neurologische Ausfallsymptome (z.B. Lähmungserscheinungen, Gefühlsstörungen, Wesensänderung). Ein Notfall, der sofort ärztliche Diagnostik erfordert, ist immer anzunehmen, wenn, extrem heftige Kopfschmerzen schlagartig auftreten und innerhalb von Sekunden oder wenigen Minuten ihr Maximum erreichen, bei begleitender Nackensteife, hohem Fieber, epileptischen Anfällen oder anderen begleitenden Bewusstseinsstörungen und akuten neurologischen Ausfallsymptomen.
Migräne gehört zu den häufigsten Kopfschmerzerkrankungen in Deutschland. Insgesamt leiden ca. 10-15% der Bevölkerung an Migräne.
Die Migräne kann schon in der Kindheit auftreten. Die Attacken sind im Kindesalter oft etwas weniger charakteristisch und kürzer als im Erwachsenenalter. Hier können Bauchschmerzen und Übelkeit, aber auch Schwindel in den Vordergrund treten. Vor der Pubertät sind Buben und Mädchen etwa gleich häufig betroffen. Nach der Pubertät sind Frauen bis zu dreimal häufiger betroffen. Am häufigsten manifestiert sich die Migräne zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Bei vielen Betroffen zeigt die Migräne im Laufe des Lebens deutliche Schwankungen mit besseren und schlechteren Zeiten. Am deutlichsten sind die Beschwerden meist zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr ausgeprägt. Im höheren Alter wird die Migräne oft leichter und tritt auch seltener auf. Bei manchen Patienten bleibt die Migräne sogar ganz aus. Sieht man von seltenen Ausnahmen ab, so verläuft die Migräne meist episodisch mit wiederholten Attacken, die vielleicht mehrfach im Monat, aber meist nicht mehrfach in der Woche auftreten.
Sehr selten kommt aber auch eine chronische Verlaufsform vor, bei der an mindestens 15 Tagen im Monat Kopfschmerzen, mehrheitlich mit typischen Migränecharakteristika auftreten. Für diese Verlaufsform ist entscheidend, dass kein Übergebrauch von Akutmedikation betrieben wird und sich die Migräne auch durch eine Medikamentenpause nicht bessern lässt.
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Migräne zeichnet sich durch wiederkehrende Kopfschmerzattacken aus. Der Kopfschmerz ist häufig, aber nicht obligat einseitig lokalisiert. Der Schmerzcharakter ist dumpf und drückend und wird insbesondere bei körperlicher Belastung meist stechend, pochend oder pulsierend. Die Intensität ist in aller Regel so hoch, dass sie zu einer relevanten Beeinträchtigung im Alltag führt. Beim Erwachsenen halten Migräne Attacken unbehandelt wenige Stunden bis maximal 3 Tage an. Länger dauernde Migräne Attacken sind selten. Typisch für die Migräne sind folgende Begleitsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Licht-, Geräusch– und Geruchs– Überempfindlichkeit. Typischerweise haben Migränepatienten in der Attacke ein erhöhtes Ruhebedürfnis. Sie sind blass und zeigen eine deutliche Rückzugstendenz. Schlaf lindert den Schmerz bei vielen Patienten.
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Bei ca. 15-25% der Migränepatienten besteht meist vor Eintritt der Kopfschmerzen eine Aura. Sie ist durch neurologische Symptome vor allem Sehstörungen mit Flimmersehen, Gesichtsfelddefekten, Gefühlsstörungen auf einer Körperseite oder eine Sprachstörung gekennzeichnet. Typischerweise entwickeln sich diese Symptome langsam über Minuten und bilden sich binnen einer Stunde wieder zurück. Eine Aura muss aber nicht vor jeder Attacke vorhanden sein.
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Die Migräne ist eine Erkrankung des Gehirns. Es kommt zu einer Aktivierung schmerzverarbeitender Zentren und zur Ausschüttung von schmerzvermittelnden Botenstoffen (Neurotransmittern). Die Botenstoffe führen dazu, dass es an den Blutgefäßen der Hirnhäute zu einer sterilen Entzündungsreaktion kommt. Die Pulsationen in den Blutgefäßen führen zu einer Dehnung der entzündeten Gefäßwand, das auch den typisch pulsierenden Schmerzcharakter der Migräne erklärt. Nach dem aktuellen Wissensstand besteht für die Migräne eine genetische Veranlagung. Dies bedeutet, dass das Gehirn des betroffenen Migränepatienten auf bestimmte Auslösefaktoren oder Überlastungen mit einer Migräneattacke reagieren kann. Etwa zwei Drittel der Patienten haben weitere Betroffene Angehörige.
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Grundsätzlich unterscheidet man zwischen der Therapie der Attacke selbst und den vorbeugenden Maßnahmen. Es gibt sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren. In der Attacke werden in der Regel gängige Schmerzmittel wie z. B. Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen in Kombination mit Medikamenten gegen die begleitende Übelkeit eingesetzt. Darüber hinaus gibt es aber auch migränespezifische Substanzen, die sog. Triptane. Die meisten Triptane sind verschreibungspflichtig, d.h. sie können nur nach ärztlicher Verordnung eingenommen werden. Alle Medikamente wirken am besten, wenn sie frühzeitig d.h. zu Beginn der Migräne Attacke eingenommen werden. In der Auraphase helfen die Medikamente oft nicht. Triptane sollten in der Auraphase grundsätzlich nicht eingenommen werden. Damit die Medikamente ihre optimale Wirkung entfalten können, sollten sich die Patienten zurückziehen und hinlegen.
Nachteil aller Schmerzmittel ist, dass sie immer dann, wenn sie über längere Zeit zu häufig eingenommen werden, zu einer Verschlechterung und Chronifizierung der Migräne führen können. Deswegen dürfen normale Schmerzmittel nicht häufiger als an 10-15 Tagen im Monat genommen werden.
Migräne spezifische Medikamente sollten höchstens an 8 bis maximal 10 Tagen im Monat genommen werden. Treten Migräne Attacken mehr als 3 oder 4 mal pro Monat auf oder halten die Attacken regelhaft sehr lange an und sprechen nicht gut auf die Akuttherapie an, sollte eine medikamentöse vorbeugende Behandlung (Prophylaxe) durchgeführt werden. Durch die tägliche Einnahme vorbeugender Migräne Medikamente kann die Häufigkeit und Intensität der Migräne Attacken reduziert werden. Nur so kann man erreichen, dass Patienten mit schweren und häufigen Migräne Attacken nicht zu häufig Schmerzmittel einnehmen müssen. Zum Einsatz kommen Medikamente, die sonst zur Behandlung von Bluthochdruck oder Epilepsie eingesetzt werden. Auch Nahrungsergänzungsmittel und Magnesium können bei einzelnen Patienten eine gute Wirkung zeigen. Es ist wichtig zu wissen, dass die Wirksamkeit einer prophylaktischen Behandlung frühestens nach 4-6 Wochen abgeschätzt werden kann. Wird eine Reduktion der Migräne Attacken um etwa die Hälfte erzielt, gilt eine Prophylaxe als wirkungsvoll. Völlige Schmerzfreiheit wird auch durch eine Prophylaxe meist nicht erzielt. Eine wirkungsvolle Prophylaxe sollte zunächst für mindestens 6-9 Monate beibehalten werden. Danach ist ein Absetzversuch sinnvoll. -
Eine wichtige Rolle in der Beeinflussung der Migräneintensität und Häufigkeit spielen die nichtmedikamentösen Verfahren. Studien konnten eine positive Beeinflussung auf die Migräne durch z. B. regelmäßigen Ausdauersport und Muskelentspannungsverfahren nachweisen, auch Biofeedback ist wirksam. Viele Patienten kennen bestimmte Auslösefaktoren für ihre Migräne Attacken wie zum Beispiel Schlafentzug, das Auslassen von Mahlzeiten, unzureichende Flüssigkeitszufuhr oder Stress. Hier kann meist auch durch Änderungen des persönlichen Verhaltens und durch Stress abbauende verhaltenstherapeutische Maßnahmen ein sehr günstiger Einfluss auf die Zahl der Migräne Attacken ausgeübt werden.
Die meisten Menschen haben schon einmal Spannungskopfschmerzen erlebt. Der Spannungskopfschmerz ist der häufigste Kopfschmerz.
Bei den meisten Patienten tritt er nur gelegentlich auf. Spannungskopfschmerzen betreffen in der Regel den ganzen Kopf, sie sind dumpf und drückend. Die Intensität ist meist leicht bis mittelstark, so dass sie oft als sehr lästig empfunden werden und nicht zu einer schweren Beeinträchtigung im Alltag führen. Begleitsymptome wie Übelkeit, Lärm- oder Lichtempfindlichkeit, die für eine Migräne typisch sind, fehlen beim Spannungskopfschmerz. Viele Patienten beschreiben die Kopfschmerzen wie „einen Schraubstock“ oder „ein Band und den Kopf, das zu eng ist“, zum Teil wird auch von einem Benommenheitsgefühl gesprochen. Spannungskopfschmerzen nehmen bei körperlicher Aktivität typischerweise nicht zu. Sie bessern sich häufig an der frischen Luft. Die Dauer von Spannungskopfschmerzen kann sehr unterschiedlich sein und nur eine halbe Stunde oder aber auch mehrere Tage betragen.
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Man unterscheidet eine episodische und eine chronische Verlaufsform. Beim chronischen Spannungskopfschmerz treten die Beschwerden über 3 Monate an 15 oder mehr Tagen im Monat auf. Bei den episodischen Verlaufsformen liegt die Zahl der Kopfschmerztage darunter. Nur beim chronischen Spannungskopfschmerz kann auch eine leichte Übelkeit oder auch eine Licht- oder Lärmempfindlichkeit auftreten. Niemals kommt es zum Erbrechen oder zu einer Schmerzzunahme durch körperliche Belastung. Diese Symptome sind für eine Migräne charakteristisch.
Episodische Kopfschmerzen sind sehr häufig. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität in aller Regel nicht wesentlich und sprechen gut auf einfache Schmerzmittel an. Der chronische Spannungskopfschmerz ist dagegen sehr selten und entwickelt sich fast immer aus einem zuvor episodischen Verlauf. Ein wichtiger Risikofaktor für die Chronifizierung von Spannungskopfschmerzen ist der regelmäßige Gebrauch von Schmerzmitteln. Für die Diagnose und Therapie ist es daher ganz entscheidend, einen Übergebrauch von Schmerzmitteln auszuschließen (siehe auch unten).
Es gibt zudem Hinweise, dass bei der Chronifizierung von Spannungskopfschmerzen auch genetische Faktoren eine Rolle spielen, da das Risiko selbst an einem chronischen Spannungskopfschmerz zu erkranken, in Familien, bei denen andere Mitglieder an einem solchen erkrankt sind, um das dreifache erhöht ist. Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten, die unter chronischen Spannungskopfschmerzen leiden, statistisch häufiger an Depression oder Angsterkrankungen und Panikattacken leiden als Personen ohne Kopfschmerzerkrankung. Der ursächliche Zusammenhang ist hierbei nicht ganz klar. Zum einen erhöht eine Depression das Risiko, auch an Kopfschmerzen zu erkranken. Andererseits führen häufige Kopfschmerzen mit der hierdurch bedingten Verschlechterung der Lebensqualität auch zu einem erhöhten Risiko an einer Depression zu erkranken.
Ein besonderes diagnostisches Problem stellt das gleichzeitige Auftreten von Spannungskopfschmerzen und Migräne dar, was häufig beobachtet wird. In diesen Fällen ist oft nicht klar, ob es sich bei den leichteren, als bds. dumpf-drückend empfunden Kopfschmerzen wirklich um einen Spannungskopfschmerz handelt, oder ob diese Kopfschmerzen Ausdruck einer sehr leichten Migräne Attacke sind. Für Letzteres spricht, dass die hiervon betroffenen Patienten häufig berichten, dass die Spannungskopfschmerzen im Verlauf von Stunden in eine eindeutige Migräneattacke übergehen können und dass die Anwendung von Migräne spezifische Medikamenten (Triptanen), die beim Spannungskopfschmerz normalerweise keine Wirkung zeigen, hier doch eine Wirkung zeigen. -
Die Entstehung der Spannungskopfschmerzen ist, obwohl es sich um eine häufige Erkrankung handelt, bis jetzt nicht geklärt. Möglicherweise gibt es auch verschiedene Ursachen, die zu dieser Kopfschmerzart führen und die letztendlich alle wie der oben beschriebene Spannungskopfschmerz aussehen. Die gängigste Vorstellung geht zurzeit von einer erhöhten Anspannung der Nackenmuskulatur aus, die bei häufigem Auftreten zu einer erhöhten Empfindlichkeit der Schmerzzentren im Gehirn führt. Veränderungen in den Muskeln selbst bestehen wohl nicht.
Wenn es zu Änderungen in den zentralen Schmerz verarbeitenden Strukturen gekommen ist, lässt sich der Spannungskopfschmerz erfahrungsgemäß schwieriger behandeln. Die weitere bestehende Verspannung der Muskulatur verstärkt die Mechanismen weiter, so dass ein Teufelskreis entsteht. Die Mechanismen sind für sich betrachtet jedoch nicht gefährlich und führen auch zu keiner körperlichen Schädigung. -
Die Diagnose eines Spannungskopfschmerzes sollte nach Möglichkeit durch einen in der Behandlung von Kopfschmerzen erfahrenen Arzt erfolgen. Die Diagnose stützt sich auf die typische Schilderung der Schmerzen und den körperlichen Untersuchungsbefund, der keine Hinweise auf eine andere zu Grunde liegende Ursache der Schmerzen liefern darf. Es gibt keine apparative technische Untersuchung, mit der man den Spannungskopfschmerz nachweisen könnte.
Weiterführende Untersuchungen zum Beispiel mit Computertomographie oder Kernspintomographie sind nur dann erforderlich, wenn eine andere Erkrankung als Ursache für den Kopfschmerz vermutet wird. -
In der Behandlung muss man zwischen den vorbeugenden Maßnahmen (Prophylaxe) und der Schmerztherapie der akuten Attacke unterscheiden.
Medikamentös sind bei akuten Schmerzen die meisten Schmerzmittel, wie Aspirin 500 mg, Paracetamol 500 mg oder Ibuprofen 400 mg gut wirksam. Alternativ können auch ätherische Öle wie Pfefferminzöl versucht werden, die großflächig auf Stirn, Schläfen und den Nacken aufgetragen werden sollen. Ein großes Problem ist, dass die häufige Einnahme von Schmerzmitteln an mehr als 10 Tagen im Monat zu einer Zunahme der Kopfschmerzen führen kann, so dass bei einem chronischen Spannungskopfschmerz empfohlen wird, Schmerzmittel nur dann einzunehmen, wenn es sich gar nicht vermeiden lässt. Wichtig ist einen Überblick zu behalten, an wie viel Tagen pro Monat Schmerzmittel genommen wurden.
Im Vordergrund der vorbeugenden Behandlung stehen neben Allgemeinmaßnahmen wie der Organisation eines regelmäßigen Tagesablaufes mit Pausen und ausreichendem Schlaf, sowie der Reduktion von Stressfaktoren regelmäßiger, d.h. nach Möglichkeit dreimal die Woche über mindestens 30 min, Ausdauersport (z. B. Radfahren, Schwimmen, Joggen, Nordic Walking usw.) sowie die Durchführung von Entspannungsübungen, die ähnlich wie bei der Migräne gut wirksam sind. Es stehen verschiedene Entspannungsverfahren zur Verfügung, wobei sich die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) als eines der wirksamsten und am einfachsten durchzuführenden Verfahren herausgestellt hat.
Wenn die Kopfschmerztage beim episodischen Kopfschmerz stetig mehr werden und sich eine Chronifizierung abzeichnet, sollte zusätzlich zu den oben genannten Maßnahmen auch eine prophylaktische Behandlung mit einem Medikament begonnen werden. Prophylaktisch wirksame Medikamente sind selbst keine Schmerzmittel. Sie sollen sich auf die Schmerzverarbeitung im Gehirn auswirken und so zu einer Abnahme der Spannungskopfschmerzen führen. Der genaue Wirkmechanismus der prophylaktisch wirksamen Substanzen ist jedoch bislang nicht bekannt. Vorbeugende Substanzen müssen grundsätzlich stets regelmäßig, d.h. täglich eingenommen werden. Ihre Wirkung setzt erst mit einer Latenz von 4-6 Wochen ein. Beim Spannungskopfschmerz werden vor allem verschiedene Antidepressiva eingesetzt, die unabhängig von ihrer Wirkung gegen Depressionen auch bei vielen Arten von Schmerzen lindernd wirken. Zur Kopfschmerzprophylaxe werden sie in aller Regel weniger hoch dosiert als in der Behandlung von Depressionen. Mittel der 1. Wahl beim chronischen Spannungskopfschmerz ist Amitriptylin bzw. Amitriptylinoxid (z. B. Saroten, Amineurin, Equilibrin). Alternativ können aber auch Antidepressiva aus anderen Substanzklassen (z. B. Mirtazapin, Venlafaxin und andere) versucht werden. Als Mittel der zweiten Wahl werden Substanzen eingesetzt, die keine Antidepressiva sind (zum Beispiel Tizanidin oder Valproat). Botulinumtoxin ist beim chronischen Spannungskopfschmerz nicht wirksam.
Alle genannten Substanzen sind verschreibungspflichtig und erfordern Kontrolluntersuchungen (Laborkontrollen, EKG) beim Arzt. Werden sie langsam einschleichend eindosiert, werden sie in aller Regel gut vertragen. Kommt es unter der Therapie zu einer eindeutigen Abnahme der Kopfschmerzhäufigkeit und -intensität, wird die Behandlung in aller Regel über mindestens 6-9 Monate beibehalten.
Auch nicht medikamentöse Behandlungsmaßnahmen gehören zum Behandlungsspektrum der Spannungskopfschmerzen. Zu ihnen zählen Allgemeinmaßnahmen (geregelter Tagesablauf, Stressabbau und -bewältigung), Ausdauersport und Entspannungsübungen. Meist ist die Kombination medikamentöser du nicht-medikamentöser Maßnahmen am wirksamsten ist. Die alleinige Verwendung des Antidepressivums hat eine deutlich geringere Chance, die Kopfschmerzen anhaltend zu bessern. Akupunktur kann versucht werden, die Ergebnisse in den hierzu durchgeführten Untersuchungen sind jedoch sehr unterschiedlich und die Erfolge insgesamt schlechter als bei den oben vorgestellten Verfahren.
Der Cluster-Kopfschmerz ist eine seltene Kopfschmerzerkrankung, die sich durch streng einseitige sehr starke Schmerzattacken betont im Bereich von Schläfe und Auge äußert.
Die Bezeichnung Cluster (englisch: „Häufung“) wurde gewählt, weil dieser Kopfschmerz meist periodisch gehäuft für einige Wochen bis mehrere Monate auftritt. Bei der Mehrzahl der Patienten kommt es wiederholt, meist saisonal im Frühjahr oder Herbst zu Clusterkopfschmerz Episoden. Im Anschluss an solche Episoden sind Patienten oft über Monate oder Jahre beschwerdefrei.
Die heftigen einseitigen Attacken dauern meist zwischen 15 und 180 Minuten. Sie treten oft ganz unvermittelt ohne erkennbare Auslöser auf. Dabei sind sie aber häufig durch eine tageszeitliche Rhythmik gekennzeichnet d.h., sie treten oft zur selben Uhrzeit auf, häufig auch aus dem Schlaf heraus. Zudem gibt es auch auslösende Faktoren für die Attacken. Dies sind Alkohol (auch schon in kleinen Mengen) bestimmte Medikamente (zum Beispiel Nitro Präparate) und Aufenthalt in großer Höhe. Während einer Cluster Episode treten die Attacken mit unterschiedlicher Frequenz zwischen einmal in 2 Tagen und bis zu 8 Attacken pro Tag auf. Die Kopfschmerzattacken wechseln die Seite praktisch nie.
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Der Kopfschmerzcharakter wird als unerträglich heftig, reißend, bohrend, manchmal auch als brennend geschildert. Der Hauptschmerz sitzt meist um das Auge herum oder hinter dem Auge. Manche Patienten haben den Eindruck, dass der Schmerz von der Halswirbel;säule ausgeht. Der Schmerz kann aber auch in Richtung Oberkiefer ausstrahlen.
Neben der tageszeitlichen Rhythmik sind folgende Begleitsymptome ganz charakteristisch für eine Clusterkopfschmerz- Attacken:- Rötung des Auges
- tränendes Auge
- ein hängendes Augenlid
- laufende und/oder verstopfte Nase
- Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichtes
- Bewegungsunruhe (Umherlaufen, Wippen mit dem Oberkörper)
Für die Diagnose wird mindestens eines dieser Symptome auf der vom Schmerz betroffenen Seite gefordert. Zudem klagen aber viele Patienten auch Migräne-typische Symptome wie Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit.
Die genannten Begleitsymptome sind charakteristisch für die Gruppe der sogenannten trigeminoautonomen Kopfschmerzen. Dies ist eine Klassifikationsgruppe innerhalb der Internationalen Kopfschmerzklassifikation. In dieser Gruppe gibt es noch weitere äußerst seltene Kopfschmerzsyndrome wie die paroxysmale Hemikranie oder das SUNCT Syndrom. Diese selteneren Kopfschmerzsyndrome zeichnen sich durch kürzere Attacken aus, die dafür häufiger auftreten. Sie sprechen nicht auf eine Clusterkopfschmerz Therapie an.
Gelegentlich wird der Clusterkopfschmerz mit einer Erkrankung des Auges oder eine Nasennebenhöhlenentzündung verwechselt. Sehr selten können auch Tumore, zum Beispiel der Hirnanhangdrüse, Kopfschmerzattacken verursachen, die einem Clusterkopfschmerz sehr ähnlich sind. Um eine symptomatische Ursache für den Clusterkopfschmerz auszuschließen, wird in aller Regel einmal eine bildgebende Untersuchung (Kernspintomographie oder alternativ bei Kontraindikationen Computertomographie) des Kopfes durchgeführt. Ist diese normal, sind keine weiteren Zusatzuntersuchungen notwendig. -
Eine Ursache für den Clusterkopfschmerz konnte bisher noch nicht nachgewiesen werden. Es gibt Hinweise dafür, dass ein bestimmtes Hirnareal, der Hypothalamus, eine wichtige Rolle spielt. Der Hypothalamus gilt als "innere Uhr" des Menschen und wird für die tageszeitliche Rhythmik der Attacken und die saisonale Häufung der Episoden verantwortlich gemacht. Daneben werden bestimmte schmerzleitende Bahnen des Trigeminusnerven und des vegetativen Nervensystems in der Attacke stimuliert. Der Trigeminusnerv ist für die sensorische Wahrnehmung an Kopf und Gesicht verantwortlich.
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Bei den meisten Patienten verläuft der Clusterkopfschmerz episodisch mit Wochen oder Monate anhaltenden Krankheitsphasen. Selten kann der Clusterkopfschmerz auch chronisch verlaufen. Immer wenn eine Clusterperiode über ein Jahr anhält oder Remissionsphasen kürzer als ein Monat sind, spricht man vom chronischen Clusterkopfschmerz. Primär-chronische Verläufe treten etwa 10 % der Patienten auf, sekundär chronische Verläufe entwickeln sich bei etwa 5 % der Patienten aus dem episodischen Verlauf heraus.
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Der Clusterkopfschmerz ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, die durch medizinische Behandlung bisher nicht heilbar ist. Die Intensität der Schmerzattacken und die Attackenhäufigkeit können aber durch eine gezielte medikamentöse Behandlung meist gut gelindert werden. Wie bei den meisten Kopfschmerzerkrankungen unterscheidet man auch hier zwischen der akut Therapie und der vorbeugenden Behandlung.
Zur Behandlung einer Cluster-Kopfschmerzattacke eignen sich normale, frei verkäufliche Schmerzmittel nicht. Viele Patienten sprechen in der Attacke auf die Inhalation von reinem Sauerstoff an. Diese Behandlung ist nebenwirkungsfrei und kann auch für zuhause verordnet werden. Neben dem Sauerstoff können auch schnell wirksame Darreichungsformen aus der Wirkstoffklasse der sogenannten Triptane oder Lidocain (ein örtliches Betäubungsmittel) als Nasenspray zu Attackentherapie eingesetzt werden.
In der Regel kommt der prophylaktischen Behandlung die entscheidende Bedeutung zu, denn nur so kann das Auftreten der extrem heftigen Attacken weitgehend vermieden werden. Hier kommen Medikamente aus verschiedenen Substanzklassen zum Einsatz. Deren Wirkmechanismus ist bislang noch nicht verstanden. Da die Erkrankung sehr selten ist, sollte die prophylaktische Behandlung von einen entsprechend erfahrenen Neurologen durchgeführt werden. Die Auswahl der Substanz, die zur Behandlung eingesetzt werden kann, hängt von der klinischen Verlaufsform des Clusterkopfschmerzes und von eventuell vorliegenden Begleiterkrankungen des Patienten ab. Häufig eingesetzte Substanzen zur Clusterkopfschmerz Prophylaxe sind in Verapamil, Topiramat, Methysergid und Lithium. Ihr Wirkeintritt kann innerhalb von 1-2 Wochen erwartet werden. Als überbrückende Therapie bis zum Wirkungseintritt der vorgenannten Substanzen wird häufig kurzfristig höher dosiertes Kortison eingesetzt. Die Substanzen können auch miteinander kombiniert werden. Die Dauer der prophylaktischen Behandlung richtet sich nach der Dauer der Kopfschmerzepisode. Als Alternative zur Einnahme von Tabletten, können wiederholte lokale Blockaden des großen und kleinen Hinterhauptnervens (Nervus occipitalis major und minor) mit Lokalanästhetika und einem Kortisonpräparat auf der betroffenen Seite durchgeführt werden.
Erst nach Versagen der medikamentösen Maßnahmen kommen bei ausgewählten Patienten mit schwerem, chronischem Verlauf auch operative Verfahren zum Einsatz. Bislang gibt es keine etablierte operative Standardmethode, mit der Clusterkopfschmerzen langfristig sicher, abgeschaltet werden können. Als neues vielversprechendes operatives Verfahren wird derzeit die elektrische Stimulation des großen Hinterhauptsnerven in klinischen Studien auf ihre Wirksamkeit überprüft. Die Indikation zu einem operativen Behandlungsversuch muss stets von Arzt und Patient wohl überdacht und von einem Clusterkopfschmerz Spezialisten überprüft werden.
Alle Patienten, die an einer primären Kopfschmerz Erkrankung, wie eine Migräne oder einem Spannungskopfschmerz leiden, laufen Gefahr, bei zu häufigen Gebrauch von Schmerzmitteln einen so genannten Schmerzmittel induzierten Kopfschmerz zu entwickeln. Man erkennt diese Entwicklung entweder daran, dass die Kopfschmerzattacken plötzlich immer länger anhalten und man auch immer mehr Medikamente einnehmen muss, um den Schmerz zu lindern, oder an einer stetigen Zunahme der Kopfschmerztage. Bei vielen Patienten stellt sich das Gefühl ein, nie mehr einen "klaren Kopf" zu haben.
Patienten, die an mehr als 15 Tagen im Monat ein einfaches Schmerzmittel (z.B. ASS, Ibuprofen, Paracetamol) oder an mehr als 10 Tagen ein Triptan, ein Opiat oder ein Kombinationspräparat (z.B. mit ASS, Paracetamol und Koffein) einnehmen, laufen Gefahr, so einen Kopfschmerz zu entwickeln. Der Analgetika induzierte Kopfschmerz entwickelt sich meist erst, wenn die Schmerzmittel über Monate oder gar Jahre häufig und zunehmend häufiger eingenommen werden. Die oben angeführten Grenzwerte leiten sich aus der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ab. Erfahrungsgemäß gibt es auch Patienten, die auch bei Unterschreiten dieser Grenzwerte eine Kopfschmerzchronifizierung entwickeln.
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Wie die Schmerzmittel und Migräne spezifische Medikamente bei über Gebrauch zu einer Chronifizierung vorbestehender Kopfschmerzen führen, ist nur zum Teil verstanden. Es scheinen neurobiologische Prozesse der Schmerzverarbeitung, aber auch psychologische Faktoren eine wichtige Rolle zu spielen. Gerade die gute Wirkung der Triptane führt möglicherweise zu einem beschleunigten „Lernprozess“ des Gehirns, der eine immer häufiger werdende Einnahme nach sich ziehen kann. Zumindest haben Untersuchungen gezeigt, dass Triptane früher und bereits in geringeren Dosierungen als andere Substanzen zur Entwicklung eines Schmerzmittel-induzierten Kopfschmerzes führen. Beim Übergebrauchskopfschmerz handelt es sich in aller Regel nicht um eine Sucht oder Abhängigkeit, wie sie von z.B. Drogen bekannt ist.
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Bei Übergebrauch von Akutmedikamenten verändert sich meist der ursprüngliche Kopfschmerz – meist handelt es sich dabei um eine Migräne. Der Kopfschmerz manifestiert sich häufiger beidseitig, ist weniger ausgeprägt pochend und wird häufiger drückend . Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit sind weniger ausgeprägt als zuvor in den heftigen Attacken. Manchmal kann der Kopfschmerz daher wie eine Mischung von Migräne und Spannungskopfschmerz oder auch wie ein chronischer Spannungskopfschmerz imponieren.
Entscheidend für die Diagnose ist die Entwicklung der Kopfschmerzen aus einer primären Kopfschmerz Erkrankung heraus, die zunehmend hohe Kopfschmerz Frequenz mit mehr als 15 Kopfschmerztagen pro Monat und die häufige, manchmal schon prophylaktische Einnahme von Akutmedikation mit zunehmend schlechterer Wirkung. -
Ein Teil der Schmerzmittel kann bei sehr häufiger Einnahme zu Organbeeinträchtigungen (Einschränkung der Nierenfunktion, Bluthochdruck) und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (Abnahme der Blut-verdünnenden Wirkung von ASS) führen. Darüber hinaus ist die Wirkung der Akutmedikation beim Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch häufig unbefriedigend. Für viele Patienten sind insbesondere beim Übergebrauch von Triptanen auch hohe Kosten verbunden.
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Früher nahm man an, dass vorbeugende prophylaktische Medikamente bei einem Übergebrauchskopfschmerz nicht wirken. Dagegen wurde durch zahlreiche Untersuchungen belegt, dass das vorübergehende Absetzen der Akutmedikation zu einer deutlichen Besserung der Kopfschmerzen führt. Neue Studien belegen nun, dass bestimmte migräneprophylaktisch wirksame Substanzen (Topiramat, Botulinumtoxin, welches nur bei der chronischen Migräne wirkt) auch beim Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch, der sich auf dem Boden einer Migräne entwickelt hatte, wirken können. Ob das für alle Migräne-prophylaktischen Substanzen gilt, ist bislang nicht untersucht.
Die Daten begründen, grundsätzlich zu einer Entzugsbehandlung (Medikamentenpause) zu raten und parallel dazu eine Prophylaxe als Basis für die weitere Kopfschmerztherapie zu beginnen. Einen ausschließlich medikamentöse Therapie kann bei Patienten versucht werden, die eine Entzugstherapie nicht tolerieren.
In der Medikamentenpause können Absetz- oder Entzugssymptome des akuten Schmerzmittels auftreten: Der Kopfschmerz kann zunächst für einige Tage heftiger werden und auch wieder mit stärkeren Begleitsymptomen wie Übelkeit und Abgeschlagenheit einhergehen. Dazu können vegetative Symptome wie innere Unruhe, vermehrtes Schwitzen und Herzklopfen kommen. Meist klingen diese Symptome jedoch innerhalb von Tagen ab und die Patienten verspüren eine deutliche Besserung. Ein Medikamentenentzug wird meist ambulant oder tagklinisch, seltener unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. Eine stationäre Entzugsbehandlung ist meist nur für Patienten notwendig, die auf Grund ihrer sozialen Strukturen (starke berufliche oder private Belastung) besondere Unterstützung brauchen oder zusätzlich eine Depression oder Angsterkrankung aufweisen oder neben einfachen Schmerz- und Migränemitteln auch Opiate oder Beruhigungsmittel im Übermaß eingenommen haben oder frühere Entzugsversuche nicht allein bewältigen konnten.
Jeder dritte Patient, der an einen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch leidet und dann einen Versuch macht, diesen zu beenden, erleidet innerhalb eines Jahres einen Rückfall. Daher sollten alle Betroffenen auch nach initial erfolgreichem Entzug in einer gezielten Kopfschmerz-therapeutischen Behandlung bleiben. Nur so kann sicher gestellt werden, dass die medikamentöse Therapie überwacht und ggf. angepasst wird. Zudem kann der Patient so weitere Therapieangebote wahrnehmen: Empfohlen wird eine umfangreiche Betreuung und Begleitung der Patienten (ggf. psychologische Beratung, Behandlung von Begleiterkrankungen) sowie einer regelmäßigen Nachbetreuung inklusive des Führens eines Kopfschmerztagebuches. Die konsequente Umsetzung zusätzlicher nichtmedikamentöser prophylaktischer Maßnahmen und die Integration dieser Übungen in den Alltag sind sinnvoll. Dazu gehören beispielsweise das Erlernen eines Entspannungstrainings, regelmäßige Schlaf- und Pausenzeiten sowie Ausdauersport. Auf diesem Weg lernen die Patienten verantwortungsvoll mit ihrer Erkrankung und der Akutmedikation umzugehen und erkennen so selbst Warnzeichen eines erneut beginnenden Übergebrauchs.
Die wichtigste Botschaft ist jedoch, dass ein Medikamentenübergebrauchskopfschmerz gut und erfolgreich behandelt werden kann. Bei 80% aller Patienten, die es schaffen, die ständige Einnahme von Schmerzmitteln zu beenden, bessert sich der Kopfschmerz ganz erheblich. Es bleiben dann noch einzelne gut zu behandelnde Kopfschmerzattacken des ursprünglichen zugrunde liegenden Kopfschmerzes zurück.
Fragen Sie im Zweifelfall immer
Ihren Arzt/Ihre Ärztin oder in Ihrer Apotheke.
Die medizinische Wissenschaft entwickelt sich ständig weiter, Forschung und klinische Erfahrungen führen zu neuen Erkenntnissen, insbesondere in der Therapie und hier bei der Behandlung mit Medikamenten. Soweit auf den Internet-Seiten der DMKG Therapiemaßnahmen, die Anwendung und Dosierung von Medikamenten erwähnt werden, entsprechen diese Angaben dem jetzigen Wissensstand. Wir weisen aber daraufhin, daß eine Haftung für die Richtigkeit nicht übernommen werden kann. Wir bitten daher alle Leser, die Beipackzettel von angewandten Medikamenten genau zu studieren, ob die dort gegebenen Empfehlungen für die Dosierung, die Warnhinweise und Kontraindikationen evtl. gegenüber den Angaben im DMKG-Internet abweichen.