April 2011: Probleme bei der Verordnung von Triptanen zur Akutbehandlung der Migräne

Am Ende dieses Textes haben Sie die Möglichkeit, der DMKG Ihre persönlichen Erfahrungen mitzuteilen.

Die DMKG erhält regelmäßig Hinweise von Patienten, dass Ärzte eine Triptanverschreibung zur Behandlung akuter Migräneattacken verweigern. Nach Angaben dieser Patienten wird als Ursache dieser eingeschränkten Therapie meistens der hohe Preis der Medikamente angegeben, was durch den Budgetdruck, der auf den behandelnden Ärzten lastet, ausreichend erklärlich ist.

Die DMKG hat in Ihren Therapie-Empfehlungen, die ebenfalls im Internet abrufbar sind, zur Akutmedikation der Migränetherapie auf dem Boden von Evidence Based Medicine (EBM) Stellung genommen. EBM heißt, dass auf der Grundlage umfangreicher wissenschaftlicher Untersuchungen der Effekt und die Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente bewertet werden.

In früheren Empfehlungen hat die DMKG ein Stufenschema empfohlen. Für leichte Attacken bedeutete dies die Kombination eines Mittels gegen Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen (Antiemetikum) mit einem Schmerzmittel (Analgetikum). In ihrer Wirksamkeit belegt gelten 1000mg Aspirin, 1000mg Paracetamol (z.B. Benuron) und verschiedene Antirheumatika wie Ibuprofen und Naproxen. Im Stufenschema folgt danach der Einsatz von Ergotamintartrat und dann die Triptane.

Ergotamine werden seit vielen Jahren in der Migräneakutbehandlung eingesetzt, obwohl ihr Effekt nach EBM-Kriterien nur unzureichend belegt ist. Nach einer Empfehlung europäischer Kopfschmerzspezialisten sollten Ergotamine deshalb nur bei Patienten weiter verschrieben werden, die damit in ihrer Attackenbehandlung zurecht kommen, keine Nebenwirkungen haben und keine Dosissteigerung zeigen. Als Wirksamkeitsnachweis für die medikamentöse Migräneattackenbehandlung gilt Kopfschmerzfreiheit oder Arbeitsfähigkeit innerhalb von 2 Stunden. Dies wird durch die Triptane in 60-80% erreicht. In Deutschland sind folgende Triptane auf dem Markt: Imigran (Sumatriptan), Ascotop (Zolmitriptan), Naramig (Naratriptan), Maxalt (Rizatriptan) und seit Anfang März 2001 Almogran (Almotriptan). Im September 2001 wurden dann als letzte Triptan Eletriptan und Frovatriptan zugelassen.

Der Effekt von Imigran, Ascotop, Maxalt und Almogran unterscheidet sich hinsichtlich der Wirksamkeit kaum voneinander, gleiches gilt für die Nebenwirkungen. Naramig weist noch geringere Nebenwirkungen auf, allerdings setzt die Wirksamkeit meist erst innerhalb von 4 Stunden ein im Vergleich zu 2 Stunden bei den anderen Triptanen. xxxx Die Sicherheitslage der Triptane ist generell als ausgezeichnet zu betrachten. Weltweit liegen hinsichtlich Imigran Erfahrungen an über 300 Mio. behandelten Attacken vor mit Nebenwirkungen auf 1:1Mio. Da alle Triptane denselben Wirkungsmechanismus aufweisen, ist davon auszugehen, dass das Nebenwirkungsprofil der anderen Triptane vergleichbar gut ist. Allen Triptanen gemeinsam ist ein sogenannter Wiederkehrkopfschmerz (Recurrence), was bedeutet, dass nach initial gutem Effekt der Kopfschmerz wiederkommen kann und deshalb ein Triptan erneut eingesetzt werden muss. Diese sogenannte Recurrencerate liegt bei den Triptanen zwischen 20-40%. Die Einnahme von Triptanen bei ein und derselben Attacke kann also mehrmals notwendig sein. Hinsichtlich der Zahl der Triptandosen, sollten nicht mehr als 2 Dosen pro 24 Stunden, 3 Dosen pro Attacke und – wie Analgetika und Ergotamine - an nicht mehr als 10 Tagen/Monat eingesetzt werden.

Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, bei einem hohen Triptan-Verbrauch, was gleichbedeutend mit einer hohen Attackenfrequenz ist, eine Migräneprophylaxe einzuleiten. Dies bedeutet, dass durch die tägliche Einnahme eines Medikamentes über einen Zeitraum von 6-9 Monaten (z.B. einem Beta-Blocker), die Attackenfrequenz, die Dauer und die Intensität der Kopfschmerzattacken um mindestens 50% gelindert werden kann.

Entsprechend empfiehlt die DMKG daher in ihren aktuellen Therapieempfehlungen, dass heute bei einer Neueinstellung einer Migräne ein Triptan bevorzugt werden sollte.

Dem gegenüber steht der hohe Preis dieser Therapie. Die Kosten von Naramig, Ascotop, Maxalt und Almogran liegen bei ca. 10 € pro Tablette. Der Preis von Sumatriptan schwankt je nach Präparat (Generikum) und Applikationsform. Naratriptan ist frei verkäuflich für unter 10 € zu erwerben.

In Einzelfällen kann der behandelnde Arzt zur Absicherung seiner Therapie die Stellungnahme eines Kopfschmerzspezialisten einholen. Die Ausschreibung von Privatrezepten ist nach Kassenrecht nicht gestattet. Eine Kostenübernahme der Privatrezepte durch die Krankenkassen ändert an der Situation nichts, da die Kosten weiterhin dem Budget des verschreibenden Arztes zugerechnet werden.

Autoren: Dr. Volker Pfaffenrath (München)

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